Formulaire d'inscription

Maison de naissance

CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal

Inscription à la Maison de naissance

Prénom

Nom de famille

Adresse courriel

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiration de votre carte d'assurance maladie

Année

Mois

Votre lieu de naissance

Nom et prénom de votre mère

Nom et prénom de votre père

Nom et prénom du ou de la conjointe

Vos coordonnées

Address

Numéro d'appartement

Ville

Province

Code postal

Arrondissement

Téléphone principal

Téléphone au travail

Informations sur votre grossesse

Date du premier jour des dernières menstruations

Date prévue de l'accouchement

Nombre d'accouchement(s)

Nombre de fausse(s)-couche(s) ou d'avortement(s)

Nombre de grossesse(s) antérieure(s)

Césarienne(s) antérieure(s)

Combien de suivi(s) en maison de naissance avez-vous eu(s) ?

Avez-vous des précisions importantes liées à votre santé, si oui, quelles sont-elles?

Prenez-vous des médicaments, si oui, lesquels?

Informations sur votre médecin de famille

Nom de votre médecin de famille

Adresse de la clinique

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Fax

Informations sur votre obstétricien

Nom de votre obstétricien

Adresse de la clinique

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Fax

Informations sur votre pharmacie

Nom de la pharmacie

Adresse de la pharmacie

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Fax

Si vous avez des questions, communiquez avec nous au 514 356-4044 ou par courriel à l'adresse : inscription.suivi.sage-femme.cemtl@ssss.gouv.qc.ca .

CAPTCHA

Dernière mise à jour: 2021-06-23